Des clés pour comprendre, vue d’ensemble, inflammation, syndrome douloureux régional complexe, fibromyalgie périnéale et le syndrome de stress post-traumatique

 

Cette page est liée à la réflexion d’ostéopathe. Dans notre métier, nous parlons de mécanisme. Ce serait le moteur de la vitalité de nos cellules. La plus infime partie de notre corps a un programme, une raison d’être. Si on compare le corps une société, elle est composée d’individus, uniques ayant chacun son histoire, sa vie, sa volonté, des projets ; bref, tout ce qui fait qu’un individu est unique, et pourtant… l’ensemble de tous ces individus forme une société et un groupe homogène.

J’aime bien l’exemple de la régulation de la glycémie. La rencontre d’une molécule de glucose (sucre) et les cellules du pancréas sécrétant l’insuline est purement liée au hasard. Et pourtant… notre glycémie est toujours constante. Comme si la somme de tous ces hasards devenait une permanence.

Avec cette réflexion empruntée aux mathématiques, la somme des phénomènes aléatoires présente une sorte de normalité constante, nous allons voir comment les inflammations liées à l’endométriose désorganisent l’aléatoire attendu, perturbant l’ensemble des mécanismes classiques de régulation. Nous pourrions regrouper l’ensemble des maladies inflammatoires chroniques dans l’étude de ces phénomènes.

• L’approche phénoménologique peut aider à comprendre les mécanismes reliant notre corps à notre cerveau et le cerveau, en retour, rendant désinformations sur désinformations désadapte la corps. Dans l’endométriose, mais aussi dans les douleurs pelviennes chroniques, et plus largement dans les pathologies inflammatoires chroniques, il y a un emballement inflammatoire, une dysrégulation neurologique. 
• Cet abord phénoménologique nous conduira bien évidement à considérer les douleurs pelviennes chroniques sous l’angle de la désadaptation posturale ou syndrome de déficience postural.
• Sous cet éclairage nous ferons le lien entre le syndrome de serrage dentaire, le clenching ou encore bruxisme centré et les douleurs pelviennes chroniques.
• Nous verrons que nous pourrons associer les douleurs pelviennes chroniques au
  • • • Syndrome douloureux régional complexe ou algodystrophie pelvienne
      • Syndrome fibromyalgique.
      • Syndrome de stress post traumatique

I- La phénoménologie :

Pour comprendre la phénoménologie, rien de mieux que de plonger dans sa création. Nous sommes fin XIXè en Angleterre. Deux équipes de chercheurs s’invectivent sur cette réflexion :

• Canon et Bard disent : « Je me balade en foret, je vois un loup, j’ai peur donc je fuis ». En disant cela on comprend :
  • Stimulus, perçu par le cerveau se met dans une émotion, la peur. E-movere, je me mets en mouvement, je bouge, et donne l’ordre à la périphérie une action, la fuite.
  • En disant cela, le cerveau est aux commandes, le corps, la périphérie exécute. Ce sont les théories centralistes.
• James et Lange disent : « Je me balade en foret, je vois un loup, je fuis. Secondairement mon cerveau percevant les modifications physiologiques de mon corps (sueur, augmentation des fréquences respiratoires et cardiaques…), se place alors dans la situation que le mouvement à crée, e-movere, la peur".
  • En disant cela on comprend que la périphérie se met en mouvement sous l’action d’un stimulus de danger, le cerveau valide l’information par l’émotion.

150 ans après qu’est ce qu’il en reste ? Notre culture est plus enclin à la première thèse, le cerveau prime, mais en fait ce n’est pas si simple. Les théories de James et Lange ont été reprises par Husserl, Merleau-Ponty pour citer ces deux philosophes. Au collège de France, des neurophysiologistes et notamment Alain Berthoz, travaillent sur le Sens du mouvement.

Le sens du mouvement, un magnifique livre qui a été un tournant dans ma pratique. Le cerveau devient une boule de crystal prédisant l’avenir immédiat en fonction des informations attendues par l’ensemble de nos récepteurs corporels périphériques yeux, muscles ligaments, …

Aussi le cerveau n’est plus celui qui décide de tout, omniprésent, omnipotent. Il est celui qui valide une perception attendue et projette sur l’environnement ce qu’il attend qu’il soit. Berthoz prend l’exemple du jongleur. Le néophyte, lance une balle et la rattrape comme il peut. Le professionnel lance la balle pour qu’elle soit à cet endroit là, à ce moment là. Le cerveau valide l’information. Autrement dit le cerveau nous place dans une anticipation perpétuelle de l’attendu. Il se réserve cependant la possibilité, à postériori de corriger le lancer suivant si une éventuelle erreur apparait, mais cette rétro-action est coûteuse au niveau dépense d’énergie et perturbe les séquences de mouvements à venir.

1- Le sixième sens :

Le rapport entre le jongleur et l’endométriose n’est pas évident au premier abord, et pourtant…

En 1907, Husserl posait une problématique. La perception de notre corps nous renvoie à sa révélation. C’est parce que nous percevons que nous sommes. Sans perception, pas de corps, pas de différence entre l’intérieur et l’extérieur. 

Pour comprendre ce qu’implique la phénoménologie, il faut avant tout comprendre que le muscle, avant d’être un organe du mouvement est d’abord un organe de perception. Le jongleur évalue le poids, la densité de sa balle avant de la lancer grâce à sa perception, la kinesthèse. Les travaux de Roll à Marseille nous démontrent le lien entre la perception et le mouvement.

En faisant vibrer des tendons, on recréé l’image d’un mouvement et ainsi son utilisation.

La façon dont la périphérie renseigne le central sur son état et ce qu’il génère est passionnant. J’ai pu l’appréhender lors de ce Diplôme Inter-Universitaire sur la régulation neurologique de la posture. Nous ne rentrerons pas en détail dans cette page mais retenons les principes suivants :

• Le muscle perçoit avant de se contracter
• C’est grâce aux multiples informations de perception de l’ensemble de tous nos segments corporels que notre cerveau élabore une stratégie posturale
• Si je mets un objet dans la main d’un playmobyl, il tombe. Nous ne tombons pas car nous contractons au préalable des muscles posturaux pour pallier le déplacement de notre ligne de gravité. Ce sont les ajustements posturaux anticipés. Ils ont lieu lors des mouvements volontaires
• Si je trébuche sur une marche, j’ai la capacité de me rattraper pour ne pas tomber. Il s’agit d’une rétro-action. Le corps (cerveau et périphérie) déclenchent une série d’action pour rester en équilibre. C’est la capacité posturo-cinétique.
• L’ensemble de ces phénomènes exigent :
  • Une perception
  • Une conduction nerveuse optimum
  • Des phénomènes d’intégration au niveau des ganglions, moelle épinière, cervelet et cerveau optimum.

Le sujet est tellement vaste et passionnant que cela pourrait nécessiter plusieurs pages (ou un livre !).

2- Douleur et phénoménologie :

La neuropathie abîme la structure nerveuse. Racines, fibres nerveuses, ganglions neurologiques, intégration dans la moelle épinière (on dit médullaire), puis cérébrale ; toutes les structures sont touchées.

Or le cerveau projette un attendu sur le monde. Quel attendu quand on a mal, que l’on souffre ?

Que peut projeter sur le monde un cerveau amputé des ces perceptions ?

Dans la page précédente, nous avions vu que les muscles atteints, voyaient leurs fibres passer de type posturales à dynamiques, puis de dynamiques à fibrotiques. Un tissu fibrotique n’envoie pas le même type d’information au cerveau qu’un fuseau neuro-musculaire présent dans une fibre posturale. 

On projette, sur le monde sa fatigue, sa relative maladresse, des ajustements posturaux anticipés inadaptés, une mauvaise capacité posturo-cinétique. On projette sur le monde ses contractures, fibroses et douleurs ! 

La désorganisation des informations attendues par le cerveau en raison des multiples atteintes des racines nerveuses (neuropathie) limite notre système proactif. Se lever, marcher, courir, sauter, mais aussi, aller manger, uriner, aller à la selle, avoir des rapports, devient un calvaire. 

Se couper de nos perceptions, ne plus sentir ce corps, c’est se couper du monde, passer dans un mode où l’on subit puisqu’on ne peut plus agir !

Le cerveau, privé d’informations physiologiques, projette ses propres déficits sur l’environnement. On ne peut plus anticiper, seulement réagir.

3- Les dyspareunies :

Je lis sur certains groupes Facebook dédiés à l’endométriose, que certaines doivent observer une abstinence sexuelle liée aux douleurs lors des rapports. La douleur est attendue, le cerveau sensibilise la zone, elle devient pro-inflammatoire. Le rapport sera douloureux. 

C’est dans cet espace de phénoménologie perceptive qu’il nous faut travailler. La remédiation cognitive de la douleur est indispensable pour traiter ce type de dyspareunies.

II- La désadaptation posturale :

Ce chapitre est essentiellement expérientiel. La notion de causes et de conséquences est très difficile à établir.

Ce que l’on peut constater :

• Les adhérences péritonéales (voir page sur l’aspect digestif de l’endométriose) ont tendance à projeter la ligne de gravité vers l’avant par plusieurs mécanismes :
  • Raideur de ce que nous appelons la chaine fasciale antérieure
  • Contracture chronique des psoas
  • Rétraction des espaces fibreux et graisseux sus-pubiens.
• Pour pallier ce déséquilibre antérieur les muscles posturaux du dos luttent en se contractant encore plus. Mais les fibres du périnée postérieur participent aussi à cet effort de redressement. Le muscle coccygien se contracte, se contracture, puis se fibrose. (il passe des fibres I, à II jusqu’à son envahissement fibroblastique). Les dyschésies se pérennisent, les stases vasculaires, veineuses aussi.
• Le cercle vicieux s’installe : on se penche vers l’avant car le ventre fait mal, les fibroses péritonéales liées à l’inflammation (intestin irritable) et à l’endométriose (angiogenèse inflammatoire), augmentent la flexion antérieure. La ligne de gravité se projette vers l’avant. Les muscles du dos et du plancher pelvien passent de la contraction à la contracture, puis à la fibrose. Le plancher périnéal perd sa physiologie. La douleur devient insupportable, on se penche encore plus vers l’avant.

III- Le serrage dentaire :

Le serrage dentaire, du point de vue postural est une braise dans un champ de pétrole !!

Le contact des arcades dentaires stimule le nerf qui innerve les dents. Ce nerf trijumeau est assez compliqué et difficile à appréhender. Ce nerf est connecté, soit directement, soit par des interneurones à énormément de fonctions corporelles. On peut noter les fonctions régissant notre système postural, puis que nous venons d’en parler, mais aussi celles intervenant dans la régulation de notre milieu intérieur, notre stress, nos comportements…

Imaginons que ce nerf existe depuis que nous sommes des poissons et que l’évolution a bien modifié des choses, mais en a très peu supprimé.

Le poisson se dirige et avale ses proies grâce à ce nerf. Lorsqu’une vache broute, elle serre l’herbe entre ses dents et l’arrache en bougeant son cou. Pour ce, son train avant se contracte ainsi que son train arrière et son périnée. Nous avons gardé les mêmes connexions.

Mettre les dents en contact, c’est mettre en tension nos muscles oculo-moteurs, notre cou, nos épaules, notre dos, bassin et agir sur les rotateurs des membres inférieurs.

On serre les dents pour se donner du courage, pour répondre à un stress, l’activation de ce schéma est l’exemple même des relations entre la périphérie, l’émotion, le cerveau et la cognition.

On serre aussi les dents pour respirer, placer notre langue dans une bouche trop petite. Cela est lié à la croissance, respirer implique si la langue est mal placée de projeter la tête vers l’avant. Cela permet de dégager le carrefour vélo-pharyngo-laryngé et de pouvoir ventiler par le nez.

On place la tête vers l’avant pour respirer, la ligne de gravité se déplace vers l’avant.

Les fibroses péritonéales et graisseuses sus-pubienne nous maintiennent vers l’avant.

On serre et les fesses et la bouche. Le périnée, et les masséters. La bouche du « haut » et la bouche du « bas ».

En résumé :

La désorganisation neuro-végétative liée

• au serrage dentaire et à la stimulation du nerf trijumeau
• au serrage du périnée et à la stimulation du plexus hypogastrique (nerfs régissant l’activité végétative de nos organes génitaux),

S’étend à tout le corps, pouvant expliquer les désadaptations posturales, cognitives, végétatives rencontrées dans  :

• Fibromyalgie
• Syndrome douloureux régional complexe (anciennement appelé algo-neuro-dystrophie)
• Syndrome d’anxiété chronique
• Persistance somatique des syndromes de stress post-traumatiques.

IV- Les grands désordres :

Cette réflexion est née grâce à un patient souffrant de douleurs anales importantes. Ce patient, chirurgien esthétique était dans une incompréhension totale lorsque je lui palpais son foie, puis son sigmoïde (portion terminale du gros intestin). Il avait mal en bas, je lui touchais des structures qui n’avaient rien à voir pour lui.

C’est à ce moment que la notion de douleur neuropathique d’interface a pris tout son sens.

Ce médecin était désemparé parce qu’il traite des maladies d’organes. Son syndrome neuropathique myofascial est en dehors de tout organe. Je le remercie de m’avoir fait naitre cette réflexion. Je tiens aussi à remercier M. Labat et collaborateurs pour leurs publications qui m’ont aider à poser des mots sur des perceptions.

La douleur pelvienne chronique est une maladie d’interface.

1- L’aspect neuropathique :

Nous l’avons déjà évoqué dans la page sur la pudendalgie. Dans la douleur aiguë de moins de trois mois, le diagnostic est facile car codifié pour nous. La douleur suit un chemin défini, et projette dans une zone connue. Une douleur qui part de l’aine et qui irradie vers un testicule ou une grande lèvre, évoque une lésion de la branche génitale du nerf génito-fémoral. C’est facile !

C’est beaucoup plus compliqué lorsque nous avons à faire à une zone douloureuse dans laquelle plusieurs branches nerveuses se terminent anatomiquement, ou s’y projettent. Les racines nerveuses impliquées sont multiples, nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral, clunéal, cutané postérieur de la cuisse, ou pudendal.

Chacune de ces racines émergent à des endroits différents, allant de la jonction thoraco-lombaire au coccyx. L’inflammation locale, neurogène, réflexe d’axone, neuropathie et enfin sensibilisation centrale rendent impossible le diagnostic. Ce n’est plus une racine qui est incriminée mais c’est un processus contre lequel il va falloir lutter !

La douleur neuropathique s’éloigne du symptôme qui l’a crée. Rappelons l’enchaînement :

• douleur nociceptive. C’est la douleur locale telle que nous la connaissons communément. C’est la douleur qui est associée à une lésion. Si la lésion perdure, comme dans l’endométriose mais aussi après un traumatisme, infection ou une opération, des phénomènes inflammatoires locaux interviennent. Il s’ensuit alors une cascade d’évènements chimiques locaux irritant les terminaisons nerveuses, d’abord localement (inflammation neurogène) puis à distance au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière.
• La douleur neuropathique commence à s’exprimer. L’arrivée, là aussi, de médiateurs chimiques de l’inflammation au niveau de la moelle épinière provoquent série d’évènements.
  • Descendant vers la zone douloureuse, le réflexe d’axone
    1. Il y a une augmentation de l’excitabilité cellulaire et de la diffusion des médiateurs de l’inflammation. Cela explique pourquoi les structures cutanées deviennent hyperalgiques avec une très forte extension de la zone douloureuse sensitive. Il y a aussi des contractures musculaires réflexes d’abord locales, débordant secondairement de la zone. Ces deux facteurs combinés (sensitifs et moteurs) expliquent le syndrome myofascial. Mais si seulement le système somatique (se dit de l’appareil locomoteur) était touché, cela serait simple. Hélas, le système viscéral (notamment le gros intestin, la vessie) est touché de la même façon. On retrouve alors une hyperalgésie viscérale et des troubles de la commande nerveuse au sein des couches musculaires des viscères. C’est pour cela que les dyschésies sont fréquentes.
    2. Le système nerveux périphérique commence à être touché et dans cette désorganisation, le facteur de croissance neuronal (nerve growth factor) est activé, favorisant dans l’endométriose profonde l’innervation des nodules et participant aux processus d’entretien de l’inflammation neurogène (qui vient du système nerveux).
  • Remontant vers le cerveau, le cortège de molécules participant aux processus inflammatoires perturbe l’intégration de la douleur
• La sensibilisation centrale se caractérise par la neuroplasticité induite par ces messages inflammatoires et non concordants. Du fait des troubles de la sensibilité et de la commande motrice, tant au niveau somatique (appareil locomoteur) qu’au niveau neuro-végétatif (système nerveux qui commande nos viscères) la douleur s’inscrit dans la mémoire neurologique. Les processus phénoménologiques sont perturbés. Le cerveau n’est plus capable d’agir en pro-action (le jongleur pro qui lance ses boules de façon à ce qu’elles retombent à un endroit précis) mais seulement par rétro-contrôle (le jongleur débutant qui courre après ses balles). Le mouvement attendu n’est plus celui que le cerveau enregistre par ses capteurs périphériques, eux même renvoyant de mauvaises informations.

La désorganisation de la sensibilité et de la commande motrice se retrouve soit au niveau de l’appareil locomoteur, on pourra parler de fibromyalgie, soit au niveau végétatif on parlera alors de Syndrome Douloureux Régional Complexe (autrefois nommé algo-neuro-dystrophie).

2. La fibromyalgie :

a- La fibromyalgie :

Réduire la fibromyalgie à l’existence de points gâchettes douloureux à l’appui me semble absolument inapproprié et presque insultant comme définition au vu de ce que vivent celles et ceux qui en sont touchés.

L’abord phénoménologique des dysfonctionnements de la commande musculaire comme conséquence de la déafférentation sensitive me semble beaucoup plus approprié, mais évidemment cette phrase nécessite des explications.

Nous avons vu lors des pages précédentes, que le muscle avant d’être un organe du mouvement est d’abord un organe de la sensibilité et que cette même sensibilité dépendait de la façon dont le cerveau se représente le mouvement qu’il est censé exécuter.

On rentre dans la complexité de la commande musculaire, de la poule et de l’oeuf. On ne peut organiser un mouvement que si auparavant nous en avons une image motrice. Cette image dépend de la façon dont le mouvement s’organise et et dont se représente mouvement. Cela est finalement assez logique, il existe un constant aller et retour entre la perception, la cognition, l’action et les corrections entre le mouvement attendu et le mouvement réalisé

Ces fameux points gâchettes dont on parle dans la fibromyalgie ne sont que l’expression douloureuse, inflammatoire de la contracture musculaire, partie finale, partie emergée des processus finaux de la désorganisation perceptive-motrice.

Nous parlons du symptôme, de cette partie émergée, mais à l’image de l’iceberg, quelle est donc la partie immergée. Il m’a fallu du temps pour proposer une hypothèse que j’ai pu valider expérentiellement.

En 2009, j’ai passé un Diplôme Inter-Universitaire sur la régulation neurologique de la posture. Une merveille qui continue à porter ses fruits. C’est après une discussion avec J-P Roll à Marseille que je compris que l’organisation du mouvement n’était absolument pas linéaire. On pense un mouvement, on le réalise. Hélas ce n’est pas aussi simple. Quelque années après, j’ai compris ce qu’il essayait de me dire. En lisant les travaux d’un physiologiste russe, je compris à quel point la phénoménologie avait besoin d’explication, de vulgarisation pour comprendre mon quotidien d’ostéopathe.

b- Le modèle cybernétique de BERNSTEIN :

Pour ceux qui connaissent, évidemment ce n’est pas nouveau, mais refaisons un tour dans les années 1970.

Pour comprendre la suite, il faut avoir une petite idée de comment fonctionne l’acte moteur. Jusqu’à cette époque là, la description était un peu naïve, et linéaire. Le mouvement était une succession de phase : prédiction -> préparation -> exécution -> contrôle.

Bernstein a introduit le concept de cycle action-perception et notamment un comparateur qui analyse sans cesse à une certaine fréquence (un peu comme la fréquence d’un ordinateur) le mouvement. Comme l’image du jongleur professionnel, le mouvement imaginé en pro-action doit correspondre au mouvement réalisé. Avec ce concept, on entrevoit immédiatement que la perception est au centre même du mouvement. L’acte musculaire deviendrait presque une formalité ! Ce qui est l’inverse de ce que nous apprenons en faculté !! On enseigne encore que le muscle est l’organe du mouvement… Et non, le muscle est d’abord l’organe de la perception. Le mouvement n’est que la conséquence. On peut presque faire l’analogie avec cet art martial japonais proche du tire à l’arc. Ce n’est pas tant la flèche dans la cible qui est importante mais le lâcher. Il est la conséquence de toutes les opérations qui le précède.

 

 

Ce comparateur établit une valeur sans cesse remise à jour. Cette valeur présente trois fonctions :

• La mesure d’une erreur entre ce qui est prédit et est réalisé doit faire l’objet d’une correction.
• Il doit y avoir une validation de l’acte accompli. C’est dans cette reconnaissance que l’on peut passer au suivant. C’est ce qu’on appelle l’afférentation sanctionnante. Exemple : la marche se caractérise par une succession d’appui sur un seul pied faisant fonctionner des muscles au niveau pelvien, le muscle obturateur interne et pyramidal. C’est deux muscles sont importants, il sont impliqués pour l’obturateur interne dans la pudendalgie par la mise en tension de son aponévrose et dans la sciatalgie pour le muscle pyramidal. Ce comparateur établit la valeur d’un pas en fonction de la perception la contraction de ces muscles. Nous ne pouvons passer au pas suivant que si la perception (on dit afférentation) est validée (sanctionnée) par ce comparateur.
• La troisième fonction de ce comparateur est sa fonction d’adaptation. S’il existe un imprévu, il faut suivant son importance soit modifier un peu une trajectoire (éviter de marcher dans un trou), soit modifier complètement le schéma prédit et changer d’action (le feu passe au rouge).

Plus tard Bernstein réussira, avec d’autres comme Llinas, à établir des fréquences de rafraîchissement de cette valeur selon des activités spécifiques.

c- Le rapport avec le périnée ?

Si je mets un objet dans la main d’un playmobil, il tombe. Lorsque nous tenons quelque chose, nous ne tombons pas car les muscles du dos se contractent. Ces muscles vont de la nuque au périnée. Ils sont fortement représentés au niveau du périnée postérieur.

La désadaptation posturale touche l’ensemble des muscles régissant la posture, depuis la mâchoire, jusqu’au périnée.

Inclure la fibromyalgie à expression périnéale, dans ce contexte de déprogrammation est à mon sens fondamental pour la rééducation et la récupération (enfin une lueur !).

Reprenons les trois fonctions de la valeur de Bernstein :

• Pour prédire un mouvement il faut l’avoir fait et ressenti. La plasticité neuronale et les troubles de la représentation du mouvement expliquent l’incapacité dans la fibromyalgie de planifier un mouvement. Se lever d’une chaise est parfois impossible. La mémoire est saturée de douleur, on ne peut plus programmer un mouvement.
• Pour valider un mouvement et passer au suivant il faut sentir que l’acte est bien réalisé. Du fait de la neuropathie, les yeux du corps, nos perceptions nous donnent de mauvaises informations. Elles ne peuvent plus être validées par le comparateur. La valeur, sans cesse mise à jour, est caduque. La contracture musculaire s’installe, nous ne pouvons passer au pas suivant.
• Une autre caractéristique de la fibromyalgie est le caractère maladroit. En effet lorsque le mouvement est lancé il est difficile de le corriger si une erreur intervient. Se prendre les pieds dans le tapis est peut-être amusant une fois, mais assurément, notre cerveau fera son possible pour qu’il n’y ait pas de deuxième fois. Quitte à ne pas se lever. Il y a un lien très fortement admis entre la fibromyalgie et la dépression, on comprend pourquoi. Si chaque geste aussi usuel que se lever, marcher, être scolarisé, ou avoir une activité professionnelle relève de la torture…

Enfin pour terminer, Bernstein a introduit un autre concept, celui du point d’équilibre. Pour stabiliser notre bassin il faut un équilibre entre les fléchisseurs et les extenseurs. Entre les psoas et les ischio-coccygiens, entre les muscles qui sont entre le gros intestin et la colonne vertébrale (voir pudendalgie) et les muscles du périnée postérieur. Définir une position dans l’espace c’est définir un statut quo entre les fléchisseurs et les extenseurs autour d’une valeur, là aussi, de référence. Le rapport des forces doit être équivalent. Or pour dire qu’il l’est, il faut au préalable pouvoir sentir ces forces ! Pour mieux les sentir, parfois on contracte. Il est tellement fréquent de trouverais hypertonies des mâchoires, liées à celle cervicales, ou bien des psoas, liés au périnée postérieur. Il parait judicieux de travailler dans la même séance et les psoas, et le périnée postérieur (travail en interne exclusivement !)

Travailler sur un périnée neuropathique nécessite une approche médicamenteuse, afin de soigner la maladie nerveuse. Ce sont très souvent des antidépresseurs ou anti-épileptiques comme le Lyrica, Laroxyl ou Neurontin. Mais aussi une approche manuelle faite de remédiation cognitive de la fonction sensori-motrice. Au travers du modèle de Bernstein on comprend mieux l’intérêt d’une remediation cognitive manuelle interne sur autant de fibres musculaires qu’il faut jusqu’à ce que la contraction et/ou le relâchement demandé par le thérapeute, corresponde à celui imaginé, vécu et réalisé par la patiente.

d- Le rapport avec les organes ?

Les organes, eux aussi, lorsqu’ils présentent des couches musculaires peuvent présenter des signes de désadaptation dans la commande motrice. L’hypersensibilisation viscérale joue le même rôle que les allodynies de l’appareil locomoteur dans la dérégulation de la commande et de la perception.

• Le syndrome de la vessie hyperactive, et/ou douloureuse,
• L’adénomyose entrainant des contractures permanentes de l’utérus, notamment après les rapports sexuels (parfois pendant plusieurs jours)
• Les vulvodynies accompagnées parfois d’autres signes comme le vaginisme ou des Bartholinites
• La dyschésie très souvent présente s’accompagne de façon quasi-permanente de contractures du périnée postérieur (muscles coccygiens).

e- Fibromyalgie et défécation :

La défécation est une succession d’actes moteurs liés à l’accompagnement des matières, à la distension de l’intestin et de l’ampoule rectale. L’ouverture des sphincters, profond, puis superficiel obéit à une suite logique d’événements mécaniques validés neurologiquement. En rééducation, nous nous apercevons fréquemment de ce que nous appelons des inversions de commande. Au lieu de pousser la patiente retient et/ou inversement. La désorganisation sensori-motrice allant parfois jusqu’à l’impossibilité d’afférentation sanctionnante valide peut expliquer les dyschésies et la constipation terminale

Ce qu’il faut comprendre de ce chapitre, encore une fois bien dense, est que tout peut se travailler. C’est dans la compréhension des mécanismes que l’on peut trouver les solutions !

3- Le Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC)

Il s’appelait avant l’algo-neuro-dystrophie. Il en existe deux types selon s’il existe une lésion nerveuse ou non. Il s’agit d’un syndrome associant la douleur à un ensemble de symptômes non spécifiques Dans ce syndrome, l’inflammation prédomine et la douleur dépasse le cadre de la lésion initiale. Le diagnostic se fait selon les critères de Budapest associant :

• Douleur persistante après une lésion initiale
• L’association de ces 4 signes :
  • Hyperalgésie (douleur plus importante liée à un stimulus provoquant une douleur) ou allodynies (grande douleur sans relation avec un stimulus particulier).
  • Œdème inflammatoire
  • Hyperhémie locale (augmentation de la température locale)
  • Dysfonction motrice et ou changement de l’aspect trophique
• Absence d’autre diagnostic

On se rend facilement compte de l’hyperhémie car au début on pense à une allergie au latex liée aux gants utilisés. Changer de gants ne sert à rien ! La palpation montre un œdème, l’hypertonie musculaire et les troubles de la commande motrice sont bien présents. L’ensemble des signes clinique répondent aux critères de Budapest, c’est bien un SRDC.

Ce SRDC s’exprime par une inflammation des racines nerveuses sympathiques innervant les micro-capillaires artériels. Dans certains cas le traitement médical par bloc sympathique peut offrir une solution de soulagement, mais là encore les thérapeutiques fonctionnelles, manuelles et interne sont les plus efficaces pour lutter contre l’installation dans le temps de ces phénomènes.

Le travail du SRDC et de la fibromyalgie ont pour trait commun de travailler sur la kinésiophobie, puisque le mouvement fait mal, il fait peur, les muscles se fibrosent dans un état de contraction.

Le travail de remédiation cognitive de la douleur et de la sensor-motricité doit être au premier plan.

V- Composante émotionnelle et Syndrome de Stress Post-Traumatique (PTSD)

L’écueil de ce paragraphe est qu’il ne faut surtout pas faire le raccourci. Ce n’est pas parce que l’on a été abusée que l’on va avoir une endométriose. Les douleurs pelviennes chroniques peuvent exister sans aucun lien avec quelque agression, de quelque nature qu’elle puisse être. Réduire une patiente à un passé est une erreur dramatique empêchant toute résilience possible. « Nous ne sommes pas ce que nous avons subi mais ce que nous décidons d’être » doit être le crédo du thérapeute face à cette problématique.

Cependant, il existe un lien important entre une agression provoquant un état de stress post-traumatique et l’inflammation. Cette inflammation peut se manifester par un Syndrome de l’Intestin Irritable, une Cystite Interstitielle, de l’endométriose, mais aussi par une hyper-, puis hypothyroïdie, ou enfin des perturbations dans la régulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

L’activation des processus de vigilance sont sur-représentés dans un PTSD. Cela explique parfois les hypertonies, le serrage dentaire, et les troubles sensori-moteurs rencontrés. Parfois la vigilance est telle que poser une main sur le ventre est compliqué !

La baisse des défenses immunitaires liée au PTSD peut aussi expliquer les infections et inflammations urinaires (vessie et/ou urètre) à répétition ainsi que les mycoses vaginales.

Une page sera dédiée plus spécifiquement au PSTD, l’influence génétique, les thérapies mais surtout, LA RÉVERSIBILITÉ !

CONCLUSION

Mon approche gynécologique est fortement influencée par mes premiers pas dans la kinésithérapie, à savoir la neuropédiatrie et le développement neurologique du nourrisson jusqu’à l’adulte. Nous n’avons pas évoqué les processus d’ancrage du bassin sur l’environnement, les ajustements posturaux anticipés, ni la capacité posturo-cinétique et l’importance du bassin comme moyeu central entre les membres inférieurs (locomotion) et le tronc (statique, support d’organes)… Il existe encore tant de choses à dire et à développer, mais cela ne peut se faire un un site internet,… peut-être un ouvrage ?

Dans cette page nous avons vu que le cerveau était une petite madame Irma, avec sa boule de Crystal, pro-actant tous nos actes et jouant selon des fréquences de rafraîchissement différentes les partitions avant que celles-ci ne soient jouées. Des centres comparateurs évaluent la perception reçue avec celle attendue, valident ou au contraire, corrigent l’acte moteur réalisé.

Le questionnement de cette page est comment fait-on lorsque le cerveau est privé par la neuropathie  de ses possibilités d’anticipation ? Certains syndromes comme la fibromyalgie, ou le syndrome régional complexe peuvent être le témoin de cette désadaptation.

Pour terminer cette apocalypse par un soleil qui se lève, il existe des thérapeutes formés pour vous aider dans ce travail.

N.B : Il faut encore insister sur la pratique interne, indissociable de ce traitement. Elle doit être réalisée légalement par des ostéopathes professionnels de santé, c’est à dire, médecins, sage-femmes ou kinésithérapeutes, les seuls habilités aux techniques intra-pelviennes (cf législation).